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【保险最后一帖】重要关于：异地职工医保就诊和城乡居民医保就 ..
道友留步 2019-01-30 11:41:00
关于保险知识的阅读顺序：
大家的思路，主要是疾病
http://www.zuanke8.com/thread-5160248-1-13.html
我的思路按顺序
1.意外和第三者责任
（看5.我所有买的产品里的第一位）
2.先研究下国家保险，毕竟社保身份
http://www.zuanke8.com/thread-5748179-1-1.html
（当前这篇文章属于附加总结篇，很多人忽视异地就诊导致高额自费产生，而且异地没社保身份生效的情况下，百万医疗也只报60%）
3.学平险（100元一份，报销比例是70%~80%，而且买多份100元的不同公司产品，重要的是报完再报下一家，出院时候多弄相应份数的盖章资料）
http://www.zuanke8.com/thread-5762932-1-1.html
4.万元疾病搭配百万医疗（可以多份，叠加，避免空档）
http://www.zuanke8.com/thread-5744604-1-1.html
5.我所有买的产品里总体思路
http://www.zuanke8.com/thread-5733887-1-1.html
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保险的内幕：
首先我来喷下实体线下卖保险的（包括我老婆和做保险的朋友），很多人不清楚规则和保险公司实地操作，瞎卖保险，导致被保人及时出险也得不到赔偿。
譬如线上江苏省的一款产品（国寿保，推荐有0~17岁小孩都可以上一份，50万住院80%报销，还带意外），保险销售人员都在卖（通过微信发链接买的），但是没有一个销售人员读懂规则
4.被保险人是否在最近五年内发生过保险理赔？
注意：很多人忽视这点，以为是商业保险是否理赔过，其实这里保险的概念是包括：职工医保和城乡居民医保，其实也就是说五年内有没有住过院的意思。（本人电话问过客服，录音确认过，确实如此）
但是注意人寿理赔科的实际操作：和线上一样，只查投保时间之前两年内的住院记录。（这里我去本地人寿理赔报案科咨询，也有录音。而且他们专业人士都没看懂这个规则，也和常人一样把保险理赔认为是其它商业保险是否赔付。）
但是我就想问论坛里线下保险公司理赔科人员（特别是人寿等），假如小孩发生了100万的医疗费用，只是这个保险报了80%，封顶50万，让保险公司出50万的时候，保险公司是否会查投保之前五年的住院记录呢？
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还有个神操作大家看下：
譬如小孩户口是江苏省的，但是常住地是上海，在上海住过院，自费看过。其实还是可以买保险的，因为：
保险理赔只查理赔当地归属省的住院资料
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所以更外一个我的问题来了，有没有专业人士告诉我，一个人自感不舒服，然后去外地它省或有钱人去外国，化名（比如用那些肝炎病人朋友的shen/份证）查出重大疾病，然后投保重疾给付型保险，过了等待期，开始理赔，能否拿到赔偿啊？
这个操作可行啊？
（不推荐大家这样玩啊，我只是有这个困惑）
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回到主题：
本地论坛：
http://bbs.huainet.com/forum.php ... &extra=page%3D2
各位领导好，今天想咨询个问题，老丈人长期在苏州昆山打工，新农保购买的是涟水高沟 11月5号下午在暂住地突发脑溢血后送昆山第四人民医院,CT检查出来脑出血当即医院要求转到上级医院昆山第一人民医院后直接昏迷,昆山第一人民医院CT检查脑出血很严重，要求立即进行开颅手术治疗，现在手术第6天或者危险期,深度昏迷无法回老家治疗，目前手术加治疗费用已用10万以上，对于一个农民家庭来说是一个不小的费用了。医生说等危险期过了平稳后然后再转到老家看。我今天想咨询个像这样的突发高危疾病费用需要带些什么证明材料回老家可以报？比如需要暂住证？务工的单位开证明？医院开的危重病人证明？还有个问题老家的人说大病基金只能报销2万? 我就纳闷了脑出血开颅手术属于大病统筹范围了，后续可能费用在20万加！怎么可能只能报2万 难道不是按照百分比的吗？不知道是不是真的 ！ 异地突发脑溢血疾病 开颅手术深度昏迷。麻烦有关部门领导解释下异地突发疾病有生命危险的这种 到底是怎么报销的 具体需要家属准备哪些证明材料？ 谢谢 ！
淮安本地不少人遇到此类情况，很多人在去外地之前没有打听清楚这个国家保险在异地转诊的游戏规则。
职工医保
您好，职工基本医疗保险有以下三种情形之一可以在外地就医。
（一）在职人员驻外地工作或学习1年以上（劳务派遣职工需提供派遣外地工作的合同）、退休人员长期生活在外地，可办理淮安市城镇职工基本医疗保险长期驻外地人员登记，在表中选择的居住地医保定点医院作为本人就医医院。
（二）参保人员出差、探亲等外出期间因急诊、抢救住院治疗的，在病情许可的情况下，应转回参保地定点医疗机构治疗。病情危重暂不宜转院的，需由收治医院出具病情证明并报医疗保险经办机构审核同意，在外地医疗机构发生的医疗费用按本地相应等级医疗机构的起付标准和报销比例支付。（三）因病情需要转往外地医院住院治疗的，由淮安市三级综合医院或二级以上专科医院会诊后开具《会诊记录》和《淮安市城镇职工基本医疗保险转院审批表》到医保中心窗口进行审批盖章，方可转外住院。
按照淮安市城镇职工基本医疗保险门特办理政策，可以申办的病种有：恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、慢性肝炎（含肝硬化）、再生障碍性贫血、支架术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗、冠心病、高血压（很高危）、重度糖尿病、精神类疾病、帕金森病、恶性肿瘤术后、结核病。恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、支架术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗，这6个病种按月受理，每月20日之前报送申报材料。其余病种一年只申办一次，11月底之前报送材料。如仍有不明白，可电话咨询：0517-83998003。
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城乡居民医保
国家文件网址：
http://www.hayb.cn/html/201712/14163451208.htm
淮政办发〔2017〕102号
市政府办公室
关于印发淮安市城乡居民基本医疗保险
暂行办法的通知
第九条
参保人员因医疗条件限制需要转诊县区外其他医疗机构就医的，需到该县区内二级及以上定点医疗机构办理转诊手续，报当地医保经办机构备案。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，报销时应凭就诊医院急诊病历、诊断证明等补办相应手续。
第十四条 【异地就医待遇】参保人员在异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上的，可向参保地医疗保险经办机构备案，备案后可在选定的当地一级及以上定点医疗机构就医。
1.为了防止地区差异，最好长期在外地的人，办理当地的居住证，有的地方没当地居住证报销比例下降10%，千万不要因小失大。
2.一切政策以当地政策为准，电话回答不一定准（没准接你电话的是临时工，你录音也没用，毕竟人家按照红头文件来的）
3.比如政策细节，去当地医院急诊科办理住院，三天内打老家社保处电话备案，一个月内去报销。（非急诊门诊住院能否报销的问题？三天内没打电话备案可否报销？报销超时能否报销？）
4.所以，很多人买了260元的城乡居民基本医疗保险，从来没考虑这个社保身份会不会在异地能继续存在。
5.慢性病，符合年龄的（比如45周岁以下等等。。。看异地政策）。可以淘宝代缴职工医疗保险在异地看病，很多地方现在政策是只要交上去卡半下来，就立马生效没等待期，而且和老员工一样享受最高支付限额。（自由职业者交，会有等待期，还有支付限额，详情看我主贴）
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官方常见回答：
城乡居民医保：《市政府办公室关于印发淮安市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（淮政办发〔2017〕102号）文件第十三条 按规定程序转诊，到市外其他医疗机构就医的，其报销比例在原有比例的点数上下降五个百分点；未按规定转诊直接在本市市直及市内其他县区定点医疗机构住院治疗的，其报销比例在原有比例的点数上下降十五个百分点；未按规定转诊在市外定点医疗机构住院治疗的，其报销比例在原有比例的点数上下降二十五个百分点。
城镇职工医保：我市参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的，由市区二级以上的定点专科医院或三级综合医院出具转诊手续，并经参保地的医疗统筹经办机构批准，其发生的住院医疗费用，按规定的医疗统筹补偿标准的予以补偿。未办理转诊手续自行外出就医的医疗费用医保基金不予补偿。
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最近红包很多，大家符合健康告知的能上百万医疗尽快上，因为意外医疗没等待期。
我再次用故事强调拥有两个万元护叠加的重要性！！！因为免责费用，就是不合理且不必须的费用。
（实体线下保险中的老产品比如学平险的好处就是没有这个免责费用的限制，只要社保内，都按合同比例70%到80%报，但是网络产品基本都是有免责费用的不赔。）
我买百万医疗初衷也是防意外。
注：本报告数据均出自公司业务系统
理赔概况
2017年，某人寿北京分公司平均每天完成196件保险赔付，每7.5分钟就有1件理赔完成。
其中，疾病和意外医疗理赔件数最多，分别占比45%和43%，其次是重大疾病，占比8%。
从理赔金额上看，重大疾病理赔金额占比最高，共计赔付4.8亿元，占比达53%，其次是疾病身故，共计赔付1.7亿元，占比19%。
还有个另外问题大家思考：大家的疾病身故保险有没有呢？买不起重疾，买个带疾病身故的总可以吧。
保险保障显现不足
从各类赔付的件均赔款上看，治疗费用花销较大的重大疾病理赔件均赔款仅为8.6万元；需要较大康复费用的疾病残疾件均赔款也相对较低，仅2.2万元
各年龄段主要出险特点
意外理赔的两大高峰年龄段：6岁以前以及31~50岁期间；
疾病医疗理赔峰值：18岁进入成年以后，疾病医疗理赔理赔开始明显增多，到51-60岁年龄段达到理赔峰值；
重大疾病理赔峰值：31~40岁年龄段开始，重大疾病的理赔件数开始明显增长，到51-60岁年龄段达到理赔峰值
理赔大数据
少年（ 0~17岁）、青年（18~30岁）、壮年（ 31~50岁）和中老年（50岁以后）——透视四大人生阶段的风险走势、出险特点，更好地为自己规划更专业的保险保障。
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百万医疗另外一家公司真实故事
（和上面链接的主贴不一样，大家也可以搜索下可以看到其它版本的故事，不少卖保险的把这个免责费用篡改没了，写成客户只要自要负责1万，其实是典型的误导消费者。）
2017年某天，黄女士因为家中煤气爆ZHA导致严重烧伤，被紧急送往深圳市宝安区人民医院抢救。整个治疗过程历时3 个多月，合共花费105万！
一般人购买百万医疗险，主要是担心罹患癌症、心脏病、脑中风等重大疾病，但不少真实案例告诉我们，意外事故的风险同样不容忽视。
所以说，我们在关注疾病风险的同时，也不能低估意外的发生，因为意外和明天不知道哪一个先来。
具体到黄女士这个理赔案例，我们来看看某百万医疗的理赔条件：
黄女士购买的是100万保额的某百万医疗，通过合同条款内容，我们可以很直观地看到，绝大部分的治疗费用是符合报销要求的，除了部分中草药和物理治疗。
某百万医疗的合同条款，有以下规定：
① 第7.7条第(7)款：治疗费中不包含物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法。
② 第7.7条第(8)款：药品费中不包含中草药费用。
好在这部分费用的占比非常少，黄女士完全有能力自己承担。其实在105万的治疗费用中，客户自付金额(包含免赔1 万和免责费用等)只有2.6万，比例只有2.5% ！而且根据合同条款，黄女士下一年可以照常续保，医疗费用也会继续报销。
问下大家，你们网上买的众安的万元护（1万）和小雨伞的万元护（不管你是2万，还是5万），真的实际赔付多少钱？还有1.6万的免责费用到底什么保险能报？（2.6万里到底总计多少是免责费用，也值得细思，大家看上面图自己分析）大家投保时候一定自己看内容，截图，特别重要是合同。
【免责声明：以上内容，均来自于网络第三方平台或用户投稿，并不代表本站观点、立场，本站也不为其真实性负责，仅做展示，如有异议请及时联系本站将予以删除】
大家的思路，主要是疾病
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我的思路按顺序
1.意外和第三者责任
（看5.我所有买的产品里的第一位）
2.先研究下国家保险，毕竟社保身份
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（当前这篇文章属于附加总结篇，很多人忽视异地就诊导致高额自费产生，而且异地没社保身份生效的情况下，百万医疗也只报60%）
3.学平险（100元一份，报销比例是70%~80%，而且买多份100元的不同公司产品，重要的是报完再报下一家，出院时候多弄相应份数的盖章资料）
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4.万元疾病搭配百万医疗（可以多份，叠加，避免空档）
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5.我所有买的产品里总体思路
http://www.zuanke8.com/thread-5733887-1-1.html
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保险的内幕：
首先我来喷下实体线下卖保险的（包括我老婆和做保险的朋友），很多人不清楚规则和保险公司实地操作，瞎卖保险，导致被保人及时出险也得不到赔偿。
譬如线上江苏省的一款产品（国寿保，推荐有0~17岁小孩都可以上一份，50万住院80%报销，还带意外），保险销售人员都在卖（通过微信发链接买的），但是没有一个销售人员读懂规则
4.被保险人是否在最近五年内发生过保险理赔？
注意：很多人忽视这点，以为是商业保险是否理赔过，其实这里保险的概念是包括：职工医保和城乡居民医保，其实也就是说五年内有没有住过院的意思。（本人电话问过客服，录音确认过，确实如此）
但是注意人寿理赔科的实际操作：和线上一样，只查投保时间之前两年内的住院记录。（这里我去本地人寿理赔报案科咨询，也有录音。而且他们专业人士都没看懂这个规则，也和常人一样把保险理赔认为是其它商业保险是否赔付。）
但是我就想问论坛里线下保险公司理赔科人员（特别是人寿等），假如小孩发生了100万的医疗费用，只是这个保险报了80%，封顶50万，让保险公司出50万的时候，保险公司是否会查投保之前五年的住院记录呢？
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还有个神操作大家看下：
譬如小孩户口是江苏省的，但是常住地是上海，在上海住过院，自费看过。其实还是可以买保险的，因为：
保险理赔只查理赔当地归属省的住院资料
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所以更外一个我的问题来了，有没有专业人士告诉我，一个人自感不舒服，然后去外地它省或有钱人去外国，化名（比如用那些肝炎病人朋友的shen/份证）查出重大疾病，然后投保重疾给付型保险，过了等待期，开始理赔，能否拿到赔偿啊？
这个操作可行啊？
（不推荐大家这样玩啊，我只是有这个困惑）
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回到主题：
本地论坛：
http://bbs.huainet.com/forum.php ... &extra=page%3D2
各位领导好，今天想咨询个问题，老丈人长期在苏州昆山打工，新农保购买的是涟水高沟 11月5号下午在暂住地突发脑溢血后送昆山第四人民医院,CT检查出来脑出血当即医院要求转到上级医院昆山第一人民医院后直接昏迷,昆山第一人民医院CT检查脑出血很严重，要求立即进行开颅手术治疗，现在手术第6天或者危险期,深度昏迷无法回老家治疗，目前手术加治疗费用已用10万以上，对于一个农民家庭来说是一个不小的费用了。医生说等危险期过了平稳后然后再转到老家看。我今天想咨询个像这样的突发高危疾病费用需要带些什么证明材料回老家可以报？比如需要暂住证？务工的单位开证明？医院开的危重病人证明？还有个问题老家的人说大病基金只能报销2万? 我就纳闷了脑出血开颅手术属于大病统筹范围了，后续可能费用在20万加！怎么可能只能报2万 难道不是按照百分比的吗？不知道是不是真的 ！ 异地突发脑溢血疾病 开颅手术深度昏迷。麻烦有关部门领导解释下异地突发疾病有生命危险的这种 到底是怎么报销的 具体需要家属准备哪些证明材料？ 谢谢 ！
淮安本地不少人遇到此类情况，很多人在去外地之前没有打听清楚这个国家保险在异地转诊的游戏规则。
职工医保
您好，职工基本医疗保险有以下三种情形之一可以在外地就医。
（一）在职人员驻外地工作或学习1年以上（劳务派遣职工需提供派遣外地工作的合同）、退休人员长期生活在外地，可办理淮安市城镇职工基本医疗保险长期驻外地人员登记，在表中选择的居住地医保定点医院作为本人就医医院。
（二）参保人员出差、探亲等外出期间因急诊、抢救住院治疗的，在病情许可的情况下，应转回参保地定点医疗机构治疗。病情危重暂不宜转院的，需由收治医院出具病情证明并报医疗保险经办机构审核同意，在外地医疗机构发生的医疗费用按本地相应等级医疗机构的起付标准和报销比例支付。（三）因病情需要转往外地医院住院治疗的，由淮安市三级综合医院或二级以上专科医院会诊后开具《会诊记录》和《淮安市城镇职工基本医疗保险转院审批表》到医保中心窗口进行审批盖章，方可转外住院。
按照淮安市城镇职工基本医疗保险门特办理政策，可以申办的病种有：恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、慢性肝炎（含肝硬化）、再生障碍性贫血、支架术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗、冠心病、高血压（很高危）、重度糖尿病、精神类疾病、帕金森病、恶性肿瘤术后、结核病。恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、支架术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗，这6个病种按月受理，每月20日之前报送申报材料。其余病种一年只申办一次，11月底之前报送材料。如仍有不明白，可电话咨询：0517-83998003。
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城乡居民医保
国家文件网址：
http://www.hayb.cn/html/201712/14163451208.htm
淮政办发〔2017〕102号
市政府办公室
关于印发淮安市城乡居民基本医疗保险
暂行办法的通知
第九条
参保人员因医疗条件限制需要转诊县区外其他医疗机构就医的，需到该县区内二级及以上定点医疗机构办理转诊手续，报当地医保经办机构备案。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，报销时应凭就诊医院急诊病历、诊断证明等补办相应手续。
第十四条 【异地就医待遇】参保人员在异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上的，可向参保地医疗保险经办机构备案，备案后可在选定的当地一级及以上定点医疗机构就医。
1.为了防止地区差异，最好长期在外地的人，办理当地的居住证，有的地方没当地居住证报销比例下降10%，千万不要因小失大。
2.一切政策以当地政策为准，电话回答不一定准（没准接你电话的是临时工，你录音也没用，毕竟人家按照红头文件来的）
3.比如政策细节，去当地医院急诊科办理住院，三天内打老家社保处电话备案，一个月内去报销。（非急诊门诊住院能否报销的问题？三天内没打电话备案可否报销？报销超时能否报销？）
4.所以，很多人买了260元的城乡居民基本医疗保险，从来没考虑这个社保身份会不会在异地能继续存在。
5.慢性病，符合年龄的（比如45周岁以下等等。。。看异地政策）。可以淘宝代缴职工医疗保险在异地看病，很多地方现在政策是只要交上去卡半下来，就立马生效没等待期，而且和老员工一样享受最高支付限额。（自由职业者交，会有等待期，还有支付限额，详情看我主贴）
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官方常见回答：
城乡居民医保：《市政府办公室关于印发淮安市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（淮政办发〔2017〕102号）文件第十三条 按规定程序转诊，到市外其他医疗机构就医的，其报销比例在原有比例的点数上下降五个百分点；未按规定转诊直接在本市市直及市内其他县区定点医疗机构住院治疗的，其报销比例在原有比例的点数上下降十五个百分点；未按规定转诊在市外定点医疗机构住院治疗的，其报销比例在原有比例的点数上下降二十五个百分点。
城镇职工医保：我市参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的，由市区二级以上的定点专科医院或三级综合医院出具转诊手续，并经参保地的医疗统筹经办机构批准，其发生的住院医疗费用，按规定的医疗统筹补偿标准的予以补偿。未办理转诊手续自行外出就医的医疗费用医保基金不予补偿。
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最近红包很多，大家符合健康告知的能上百万医疗尽快上，因为意外医疗没等待期。
我再次用故事强调拥有两个万元护叠加的重要性！！！因为免责费用，就是不合理且不必须的费用。
（实体线下保险中的老产品比如学平险的好处就是没有这个免责费用的限制，只要社保内，都按合同比例70%到80%报，但是网络产品基本都是有免责费用的不赔。）
我买百万医疗初衷也是防意外。
注：本报告数据均出自公司业务系统
理赔概况
2017年，某人寿北京分公司平均每天完成196件保险赔付，每7.5分钟就有1件理赔完成。
其中，疾病和意外医疗理赔件数最多，分别占比45%和43%，其次是重大疾病，占比8%。
从理赔金额上看，重大疾病理赔金额占比最高，共计赔付4.8亿元，占比达53%，其次是疾病身故，共计赔付1.7亿元，占比19%。
还有个另外问题大家思考：大家的疾病身故保险有没有呢？买不起重疾，买个带疾病身故的总可以吧。
保险保障显现不足
从各类赔付的件均赔款上看，治疗费用花销较大的重大疾病理赔件均赔款仅为8.6万元；需要较大康复费用的疾病残疾件均赔款也相对较低，仅2.2万元
各年龄段主要出险特点
意外理赔的两大高峰年龄段：6岁以前以及31~50岁期间；
疾病医疗理赔峰值：18岁进入成年以后，疾病医疗理赔理赔开始明显增多，到51-60岁年龄段达到理赔峰值；
重大疾病理赔峰值：31~40岁年龄段开始，重大疾病的理赔件数开始明显增长，到51-60岁年龄段达到理赔峰值
理赔大数据
少年（ 0~17岁）、青年（18~30岁）、壮年（ 31~50岁）和中老年（50岁以后）——透视四大人生阶段的风险走势、出险特点，更好地为自己规划更专业的保险保障。
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百万医疗另外一家公司真实故事
（和上面链接的主贴不一样，大家也可以搜索下可以看到其它版本的故事，不少卖保险的把这个免责费用篡改没了，写成客户只要自要负责1万，其实是典型的误导消费者。）
2017年某天，黄女士因为家中煤气爆ZHA导致严重烧伤，被紧急送往深圳市宝安区人民医院抢救。整个治疗过程历时3 个多月，合共花费105万！
一般人购买百万医疗险，主要是担心罹患癌症、心脏病、脑中风等重大疾病，但不少真实案例告诉我们，意外事故的风险同样不容忽视。
所以说，我们在关注疾病风险的同时，也不能低估意外的发生，因为意外和明天不知道哪一个先来。
具体到黄女士这个理赔案例，我们来看看某百万医疗的理赔条件：
黄女士购买的是100万保额的某百万医疗，通过合同条款内容，我们可以很直观地看到，绝大部分的治疗费用是符合报销要求的，除了部分中草药和物理治疗。
某百万医疗的合同条款，有以下规定：
① 第7.7条第(7)款：治疗费中不包含物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法。
② 第7.7条第(8)款：药品费中不包含中草药费用。
好在这部分费用的占比非常少，黄女士完全有能力自己承担。其实在105万的治疗费用中，客户自付金额(包含免赔1 万和免责费用等)只有2.6万，比例只有2.5% ！而且根据合同条款，黄女士下一年可以照常续保，医疗费用也会继续报销。
问下大家，你们网上买的众安的万元护（1万）和小雨伞的万元护（不管你是2万，还是5万），真的实际赔付多少钱？还有1.6万的免责费用到底什么保险能报？（2.6万里到底总计多少是免责费用，也值得细思，大家看上面图自己分析）大家投保时候一定自己看内容，截图，特别重要是合同。
【免责声明：以上内容，均来自于网络第三方平台或用户投稿，并不代表本站观点、立场，本站也不为其真实性负责，仅做展示，如有异议请及时联系本站将予以删除】