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【家有以下疾病的可以门诊拿药报销比例高】每年评审鉴定一次， ..
谣言 2019-02-03 08:36:00
每年针对城乡居民基本医疗的参保人员（一年260元的那种，就是统一了城镇居民和新农合），部分疾病都有门诊特定项目的报销。家里有此类疾病的亲戚，一定要告知可以每年省下很多药费，甚至接近一半（职工医保也是有门特的，我没说没有。但是这个城乡居民医保是人人都有钱投保的，价格260元一年，而职工医保即便以自由职业者投保，都要8000元一年。问题就是每年门特报销吃药省下的钱，能不能交得起职工医保。当然我也知道职工医保是好的，但是对于银行卡里余额从没超过五位数的我来说，反正我是交不起的~~~）
我朋友的母亲是被感染了乙肝，目前脾大急需切除。乙肝抗病毒药，就是恩替卡韦。为了这个能报销，特地买了市区的城乡居民医保。（估计是居住地的农村的新农合没有这个政策，现在统一了，又或是每个地方都有各地的土政策吧，又或是遇到了刁难农村人的医生等等客观情况。反正市区的办事效率高，就医能在市区医院选择。而农村的新农合限制其实真的多，我们这里现在也是如此）买这个药能便宜一半以上。我记得我老婆吃恩替卡韦是自费二十元一天，我朋友母亲吃算下来才不到十元一天。不过后来我老婆自暴自弃，不肯吃罢了，所以让她去申请门特也不肯。（我老婆户口是农村后转的城市，但是本质上属于新农合，村里交的比我交的划算）
（譬如每年吃乙肝抗病毒药，每天20元，一年7300元，这个门特就能至少报掉定额的3000元，预计自费4300元。我只是比喻，以各地定额上限实际操作为准。我是没实际操作经验的。）
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【江苏速撸】（最后一个月）带病投保，既往症也报的49元一年的百万医疗的保险（没犹豫期等待期，3月1日生效）
http://www.zuanke8.com/thread-5784290-1-1.html
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回到主题：
以我所在地方为例：（每个地方不一样，政府网站都有公示的，那个是最准的）
关于印发《淮安市基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理办法》的通知（淮人社发〔2014〕283号）
http://www.hayb.cn/html/201412/03160727375.htm
门诊特定项目（病种）是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，并经参保地医疗保险经办机构审核确认，在门诊治疗的费用可以列入职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金（含补充医疗保险基金，下同）支付的疾病。包括：
1、恶性肿瘤门诊放化疗；
2、系统性红斑狼疮；
3、肾衰竭透析治疗；
4、器官组织移植术后抗排异反应治疗；
5、慢性肝炎（含肝硬化）；（我朋友的母亲，还有我老婆，都是这个）
6、再生障碍性贫血；
7、支架术后抗凝治疗（一年）；
8、恶性肿瘤内分泌治疗；
9、冠心病；
10、高血压（很高危）；
11、重度糖尿病；
12、精神类疾病；
13、帕金森病；
14、恶性肿瘤术后；
15、结核病。
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实际操作：
1.
参保人患有诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，并经我区医疗保险经办机构审核确认，在门诊治疗的费用可以列入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的疾病，可以申请门诊特定项目（病种）鉴定，符合条件的享受有关医疗保险待遇。
参保人申请门诊特定项目（病种）待遇，需向开发区定点医疗机构提出申请，填写《门诊特定项目（病种）申请登记表》，并由定点医疗机构相关科室医生填写诊断依据、治疗用药方案，经医院医疗保险科初审同意，报开发区医疗保险经办机构。由我区医疗保险经办机构组织专家对申报材料进行评审鉴定，如有需要可组织集中体检。
门诊特定项目（病种）原则上每年底评审鉴定一次。对经鉴定符合医学界定标准并由医疗保险经办机构审核确认的参保人，于次年纳入门诊特定项目（病种）管理并享受医疗保险待遇，在所定医疗机构直接报销。对恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、支架术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗等病种，可根据情况按月或按季受理，经专家鉴定确认。
普通门诊由参保人在所选的首诊医疗机构就诊时持卡现场结报，不可以补报。
2.
举例：职工医保的优势，特别是住院报销这块。。。。看我其它帖子其实我是知道的，但是我就是交不起，名下没房产，名下没存款，亲戚朋友借钱都借光了。我是因病而贫困的过来人，希望大家提前预防不会和我一样如此结果
关于印发《淮安市基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理办法》的通知（淮人社发〔2014〕283号）第六条第二款规定：冠心病在一个自然年度内，基本医疗保险政策范围内门诊医疗费用定额标准为3000元，在此定额标准下，在职职工按照0-2万元分段报销90%，退休职工按照0-2万元分段报销95%，即在职职工可以报销2700元，退休职工可以报销2850元，并不是您理解的可以实际报销3000元。
3.举例申报程序（所以我说有个别县区政策其实是不如市区的，土政策导致很多人无法申请门特，而通过买市区的城乡居民医保可以解决这个问题，这个我之前帖子提过这个实际操作，因为我们这里买哪个市区或县区的城乡居民医保是不限制户口的。我虽然户口在淮阴区，可以买同一城市的市区的城乡居民医保，来解决这个问题。当然也看每个地方的土政策可不可以。）
2016年淮阴区医保门诊特定项目（病种）申报程序
2016年门诊特定项目（病种）申报工作于11月23日-12月20日期间进行，具体申报程序如下：
一、申请门诊特定项目（病种）人员持shen/份证（原件及复印件一份）、医保证（职工）、医保卡、2寸近期免冠照片一张，向所选择的定点医院的医保科提出下一年度办理申请。申请时填写《门诊特定项目（病种）申请表》，并提供有关病史资料，如出院小结、近期检查报告单、门诊病历等。
续申请人员携带医保卡、《门诊特定项目（病种）手册》向所选择的定点医院的医保科提出下一年度续办申请。并提供近期有关病史资料，如：近期检查报告单、门诊病历等。
二、可选定点医院名称及办理地址：县医院（医保科）、市一院(县、区医保接待办)、市二院(医保科)、市四院（医保科）、市中医院（医保科）、八二医院（县、区医保接待办）、中山医院（医保科）、市三院（医保科）。
三、淮阴区基本医疗保险门诊特定项目（病种） 实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”的三定管理。
四、参保人员选定的定点医疗服务单位在一个社保年度内不能更改，以后每个新的社保年度可更改一次。
五、享受门诊特定项目（病种）的人员诊疗时需携带《门诊特定项目（病种）手册》及IC卡，在已联网定点医院诊疗现场结算。
六、职工门诊特定项目（病种）的范围包括：1、恶性肿瘤门诊放化疗2、系统性红斑狼疮3、肾衰竭透析治疗4、器官组织移植术后抗排异反应治疗5、慢性肝炎（含肝硬化）6、再生障碍性贫血7、支架术后抗凝治疗（一年）8、恶性肿瘤内分泌治疗9、冠心病10、高血压（很高危）11、重度糖尿病12、精神类疾病13、帕金森病14、恶性肿瘤术后15、结核病。
恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗结束后，经审核不需要继续放化疗、内分泌治疗的，转成恶性肿瘤术后。心脏支架术后抗凝治疗一年治疗期结束后，次年转为冠心病。
凡是患有以上疾病两种或两种以上的，一种疾病按以上确定定额，另一种按以上定额减半确定，最多审批2种疾病。
七、居民门诊特定项目（病种）的范围包括：1、恶性肿瘤门诊放化疗2、慢性肾功能不全需血液透析治疗3、器官组织移植术后需使用抗排斥药4、严重的精神病5、冠心病支架术后1年6、系统性红斑狼疮7、慢性肝炎（含肝硬化）8、结核病。
（个人点评：我是知道职工医保好，但是个人经济自由选择吧，有经济能力的就上职工医保。我家那位是慢性肝炎（含肝硬化），又只能买得起新农合，没法子了）
4.制止谣言还有部分不负责任医院接待人员的忽悠
没有“必须患病2年以上才能办理”的这个说法。只要是诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经医疗保险经办机构组织专家鉴定、审核确认后，即可享受门诊特定项目(病种)待遇。
5.政策上有更新增加病种，需要关注政策上的更新，所以实际咨询还得去定点医院多问人，多打电话
我印发了《关于完善基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理的通知》（淮人社发[2016]206号），增加了部分门诊特定项目（病种），同时完善了门诊特定项目（病种）转移接续办法。
此次增加的门诊特定项目（病种）“脑瘫儿童医疗康复”，三岁前脑瘫儿童康复给予每年最高10800的病种支付定额标准，三岁以后脑瘫儿童康复给予每年最高5400的病种支付定额标准；“血友病”在一个自然年度内，门诊特定项目定额标准为：轻度患者2万元，中（重）度患者8万元；冠状动脉搭桥术后抗凝治疗（一年）一个自然年度内定额标准为1万元。将上述疾病纳入门诊特定项目（病种）管理，较大程度地减轻了上述病人家庭的负担，为他们带来了福音。
同时，我市医疗保险门诊特定项目待遇全市政策统一，此次文件规定了基本医疗保险参保人员在规定时间内办理跨制度（职工医保、居民医保）医保关系转移接续手续的，我市统筹区内的基本医疗保险参保人员，因流动就业、户口迁移等参保地发生变更的，原门诊特定项目（病种）可继续正常享受，不需要再办理重新评审，给相关人员带来了极大便利。
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【江苏速撸】（最后一个月）带病投保，既往症也报的49元一年的百万医疗的保险（没犹豫期等待期，3月1日生效）
http://www.zuanke8.com/thread-5784290-1-1.html
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关于保险知识的阅读顺序：
大家的思路，主要是疾病
http://www.zuanke8.com/thread-5160248-1-13.html
我的思路按顺序
1.意外和第三者责任
（看5.我所有买的产品里的第一位）
2.先研究下国家保险，毕竟社保身份
http://www.zuanke8.com/thread-5748179-1-1.html
3.学平险（100元一份，报销比例是70%~80%，而且买多份100元的不同公司产品，重要的是报完再报下一家，出院时候多弄相应份数的盖章资料）
http://www.zuanke8.com/thread-5762932-1-1.html
4.万元疾病搭配百万医疗（可以多份，叠加，避免空档）
http://www.zuanke8.com/thread-5744604-1-1.html
5.我所有买的产品里总体思路
http://www.zuanke8.com/thread-5733887-1-1.html
6.封帖：异地职工医保就诊和城乡居民医保就诊的需要注意事项
http://www.zuanke8.com/thread-5775752-1-1.html
（这篇文章属于附加总结篇，很多人忽视异地就诊导致高额自费产生，而且异地没社保身份生效的情况下，百万医疗也只报60%）
【免责声明：以上内容，均来自于网络第三方平台或用户投稿，并不代表本站观点、立场，本站也不为其真实性负责，仅做展示，如有异议请及时联系本站将予以删除】
我朋友的母亲是被感染了乙肝，目前脾大急需切除。乙肝抗病毒药，就是恩替卡韦。为了这个能报销，特地买了市区的城乡居民医保。（估计是居住地的农村的新农合没有这个政策，现在统一了，又或是每个地方都有各地的土政策吧，又或是遇到了刁难农村人的医生等等客观情况。反正市区的办事效率高，就医能在市区医院选择。而农村的新农合限制其实真的多，我们这里现在也是如此）买这个药能便宜一半以上。我记得我老婆吃恩替卡韦是自费二十元一天，我朋友母亲吃算下来才不到十元一天。不过后来我老婆自暴自弃，不肯吃罢了，所以让她去申请门特也不肯。（我老婆户口是农村后转的城市，但是本质上属于新农合，村里交的比我交的划算）
（譬如每年吃乙肝抗病毒药，每天20元，一年7300元，这个门特就能至少报掉定额的3000元，预计自费4300元。我只是比喻，以各地定额上限实际操作为准。我是没实际操作经验的。）
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【江苏速撸】（最后一个月）带病投保，既往症也报的49元一年的百万医疗的保险（没犹豫期等待期，3月1日生效）
http://www.zuanke8.com/thread-5784290-1-1.html
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以我所在地方为例：（每个地方不一样，政府网站都有公示的，那个是最准的）
关于印发《淮安市基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理办法》的通知（淮人社发〔2014〕283号）
http://www.hayb.cn/html/201412/03160727375.htm
门诊特定项目（病种）是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，并经参保地医疗保险经办机构审核确认，在门诊治疗的费用可以列入职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险统筹基金（含补充医疗保险基金，下同）支付的疾病。包括：
1、恶性肿瘤门诊放化疗；
2、系统性红斑狼疮；
3、肾衰竭透析治疗；
4、器官组织移植术后抗排异反应治疗；
5、慢性肝炎（含肝硬化）；（我朋友的母亲，还有我老婆，都是这个）
6、再生障碍性贫血；
7、支架术后抗凝治疗（一年）；
8、恶性肿瘤内分泌治疗；
9、冠心病；
10、高血压（很高危）；
11、重度糖尿病；
12、精神类疾病；
13、帕金森病；
14、恶性肿瘤术后；
15、结核病。
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实际操作：
1.
参保人患有诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，并经我区医疗保险经办机构审核确认，在门诊治疗的费用可以列入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的疾病，可以申请门诊特定项目（病种）鉴定，符合条件的享受有关医疗保险待遇。
参保人申请门诊特定项目（病种）待遇，需向开发区定点医疗机构提出申请，填写《门诊特定项目（病种）申请登记表》，并由定点医疗机构相关科室医生填写诊断依据、治疗用药方案，经医院医疗保险科初审同意，报开发区医疗保险经办机构。由我区医疗保险经办机构组织专家对申报材料进行评审鉴定，如有需要可组织集中体检。
门诊特定项目（病种）原则上每年底评审鉴定一次。对经鉴定符合医学界定标准并由医疗保险经办机构审核确认的参保人，于次年纳入门诊特定项目（病种）管理并享受医疗保险待遇，在所定医疗机构直接报销。对恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、支架术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗等病种，可根据情况按月或按季受理，经专家鉴定确认。
普通门诊由参保人在所选的首诊医疗机构就诊时持卡现场结报，不可以补报。
2.
举例：职工医保的优势，特别是住院报销这块。。。。看我其它帖子其实我是知道的，但是我就是交不起，名下没房产，名下没存款，亲戚朋友借钱都借光了。我是因病而贫困的过来人，希望大家提前预防不会和我一样如此结果
关于印发《淮安市基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理办法》的通知（淮人社发〔2014〕283号）第六条第二款规定：冠心病在一个自然年度内，基本医疗保险政策范围内门诊医疗费用定额标准为3000元，在此定额标准下，在职职工按照0-2万元分段报销90%，退休职工按照0-2万元分段报销95%，即在职职工可以报销2700元，退休职工可以报销2850元，并不是您理解的可以实际报销3000元。
3.举例申报程序（所以我说有个别县区政策其实是不如市区的，土政策导致很多人无法申请门特，而通过买市区的城乡居民医保可以解决这个问题，这个我之前帖子提过这个实际操作，因为我们这里买哪个市区或县区的城乡居民医保是不限制户口的。我虽然户口在淮阴区，可以买同一城市的市区的城乡居民医保，来解决这个问题。当然也看每个地方的土政策可不可以。）
2016年淮阴区医保门诊特定项目（病种）申报程序
2016年门诊特定项目（病种）申报工作于11月23日-12月20日期间进行，具体申报程序如下：
一、申请门诊特定项目（病种）人员持shen/份证（原件及复印件一份）、医保证（职工）、医保卡、2寸近期免冠照片一张，向所选择的定点医院的医保科提出下一年度办理申请。申请时填写《门诊特定项目（病种）申请表》，并提供有关病史资料，如出院小结、近期检查报告单、门诊病历等。
续申请人员携带医保卡、《门诊特定项目（病种）手册》向所选择的定点医院的医保科提出下一年度续办申请。并提供近期有关病史资料，如：近期检查报告单、门诊病历等。
二、可选定点医院名称及办理地址：县医院（医保科）、市一院(县、区医保接待办)、市二院(医保科)、市四院（医保科）、市中医院（医保科）、八二医院（县、区医保接待办）、中山医院（医保科）、市三院（医保科）。
三、淮阴区基本医疗保险门诊特定项目（病种） 实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”的三定管理。
四、参保人员选定的定点医疗服务单位在一个社保年度内不能更改，以后每个新的社保年度可更改一次。
五、享受门诊特定项目（病种）的人员诊疗时需携带《门诊特定项目（病种）手册》及IC卡，在已联网定点医院诊疗现场结算。
六、职工门诊特定项目（病种）的范围包括：1、恶性肿瘤门诊放化疗2、系统性红斑狼疮3、肾衰竭透析治疗4、器官组织移植术后抗排异反应治疗5、慢性肝炎（含肝硬化）6、再生障碍性贫血7、支架术后抗凝治疗（一年）8、恶性肿瘤内分泌治疗9、冠心病10、高血压（很高危）11、重度糖尿病12、精神类疾病13、帕金森病14、恶性肿瘤术后15、结核病。
恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗结束后，经审核不需要继续放化疗、内分泌治疗的，转成恶性肿瘤术后。心脏支架术后抗凝治疗一年治疗期结束后，次年转为冠心病。
凡是患有以上疾病两种或两种以上的，一种疾病按以上确定定额，另一种按以上定额减半确定，最多审批2种疾病。
七、居民门诊特定项目（病种）的范围包括：1、恶性肿瘤门诊放化疗2、慢性肾功能不全需血液透析治疗3、器官组织移植术后需使用抗排斥药4、严重的精神病5、冠心病支架术后1年6、系统性红斑狼疮7、慢性肝炎（含肝硬化）8、结核病。
（个人点评：我是知道职工医保好，但是个人经济自由选择吧，有经济能力的就上职工医保。我家那位是慢性肝炎（含肝硬化），又只能买得起新农合，没法子了）
4.制止谣言还有部分不负责任医院接待人员的忽悠
没有“必须患病2年以上才能办理”的这个说法。只要是诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经医疗保险经办机构组织专家鉴定、审核确认后，即可享受门诊特定项目(病种)待遇。
5.政策上有更新增加病种，需要关注政策上的更新，所以实际咨询还得去定点医院多问人，多打电话
我印发了《关于完善基本医疗保险门诊特定项目（病种）管理的通知》（淮人社发[2016]206号），增加了部分门诊特定项目（病种），同时完善了门诊特定项目（病种）转移接续办法。
此次增加的门诊特定项目（病种）“脑瘫儿童医疗康复”，三岁前脑瘫儿童康复给予每年最高10800的病种支付定额标准，三岁以后脑瘫儿童康复给予每年最高5400的病种支付定额标准；“血友病”在一个自然年度内，门诊特定项目定额标准为：轻度患者2万元，中（重）度患者8万元；冠状动脉搭桥术后抗凝治疗（一年）一个自然年度内定额标准为1万元。将上述疾病纳入门诊特定项目（病种）管理，较大程度地减轻了上述病人家庭的负担，为他们带来了福音。
同时，我市医疗保险门诊特定项目待遇全市政策统一，此次文件规定了基本医疗保险参保人员在规定时间内办理跨制度（职工医保、居民医保）医保关系转移接续手续的，我市统筹区内的基本医疗保险参保人员，因流动就业、户口迁移等参保地发生变更的，原门诊特定项目（病种）可继续正常享受，不需要再办理重新评审，给相关人员带来了极大便利。
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我的思路按顺序
1.意外和第三者责任
（看5.我所有买的产品里的第一位）
2.先研究下国家保险，毕竟社保身份
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3.学平险（100元一份，报销比例是70%~80%，而且买多份100元的不同公司产品，重要的是报完再报下一家，出院时候多弄相应份数的盖章资料）
http://www.zuanke8.com/thread-5762932-1-1.html
4.万元疾病搭配百万医疗（可以多份，叠加，避免空档）
http://www.zuanke8.com/thread-5744604-1-1.html
5.我所有买的产品里总体思路
http://www.zuanke8.com/thread-5733887-1-1.html
6.封帖：异地职工医保就诊和城乡居民医保就诊的需要注意事项
http://www.zuanke8.com/thread-5775752-1-1.html
（这篇文章属于附加总结篇，很多人忽视异地就诊导致高额自费产生，而且异地没社保身份生效的情况下，百万医疗也只报60%）
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